L. Genton , W. Van Gemert , Claude Pichard , Peter Soeters

rezumat

Epoca perimilenară este dominată de recomandarea de a aplica în practică doar evidenţele medicinii bazate pe dovezi. Această abordare a rezolvat cu succes o serie de convingeri eronate, practici tradiţionale nefondate ştiinţific şi dogme susţinute de experţi, publicate şi copiate în numeroase manuale. În epoca prezentă, suntem convinşi de faptul că multe dintre aceste dogme străvechi sunt chestionabile şi că mult mai multe dovezi ştiinţifice solide sunt necesare pentru a ne susţine abordarea diagnostică şi terapeutică la patul bolnavului.

Având în vedere adevărul demonstrat că şi un studiu randomizat controlat şi dublu-orb poate fi chestionabil din multe puncte de vedere, iar rezultatele sale nu pot fi întotdeauna reproduse de alţi autori, s-a crezut că meta-analizele pot fi un panaceu universal pentru înlăturarea tuturor neajunsurilor rezultate din diferenţele dintre multitudinea de studii cu acelaşi subiect. S-a susţinut că meta-analizele pot da răspunsul final şi inatacabil la întrebări ridicate sau nerezolvate de studiile individuale.

Din păcate, au apărut astfel încă două probleme noi. Prima incertitudine a fost care studii trebuie incluse şi care nu în metaanaliză, iar a doua a fost că meta-analizele au considerat doar 3 obiective primare pentru studiile cu privire la nutriţia clinică: mortalitatea, complicaţiile infecţioase şi durata de spitalizare. Această abordare exclusivistă neagă cu cruditate experienţa şi interpretarea inteligentă a fiziopatologiei.

Scopul acestui referat este de a demonstra ca această abordare desconsideră complet contribuţia cercetării fundamentale, faptul că mortalitatea are cauze multiple şi că rata infecţiilor reflectă doar grosolan funcţia imună.

Următoarele aspecte trebuie luate în considerare:

• multe grupe de pacienţi incluse au o rată mică de mortalitate, făcând necesară includerea unui număr foarte mare de pacienţi (de ordinul miilor) pentru a putea demonstra un efect al intervenţiei nutriţionale asupra mortalităţii;
• nutriţia reprezintă mai rar terapie primară şi la majoritatea grupelor de pacienţi incluşi este mai degrabă o necesitate bazală pentru supravieţuire;
• odată ce a fost atins beneficiul scontat al suportului nutriţional, este mai greu de atins un beneficiu suplimentar (sau acesta va fi modest) prin modularea compoziţiei sau a regimului nutriţional;
• raportul cost/beneficiu nu este un obiectiv valid, deoarece în patologii cu mortalitate crescută (vezi pacientul critic) cu cât tratăm mai bine cu atât mai mult va costa tratamentul;
• morbiditatea şi mortalitatea sunt obiective grosolane pentru a aprecia beneficiile intervenţiei nutriţionale; ele sunt de fapt, parametrii “da” sau “nu”;
• în multe alte domenii medicale, parametrii surogat sunt utilizaţi ca obiective principale convingătoare (de ex. numărul de limfocite CD 40, Hb A1C, etc.).

Cele mai importante contribuţii în medicină includ noi aspecte în patogenia bolilor, diminuarea efectelor adverse datorate bolii şi/sau ameliorarea funcţională post-terapeutică. În cercetarea din domeniul nutriţiei clinice, neglijarea acestor parametrii a împiedicat dezvoltarea şi validarea unor obiective funcţionale cu adevărat valoroase. Exemple sunt funcţiile musculară, imună şi cognitivă. Handicapul, calitatea vieţii, morbiditatea şi mortalitatea rezultă din aceste funcţii. Răspândirea mai degrabă ca o bârfă a ideii că mortalitatea şi morbiditatea sunt singurele obiective legitime pentru studiile nutriţionale a distras atenţia investigatorilor din cercetarea în domeniu sau i-a deturnat spre imprecizia evaluării complicaţiilor infecţioase.
 

Propunem reconsiderarea obiectivelor funcţionale ca obiective primare şi validarea acestora în efortul comun de a atinge uniformitate şi reproductibilitate în studiile din domeniul nutriţiei clinice.